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初診の患者様で、予約日に親知らずの抜歯をご希望の方
 ご紹介状を持参されるなど、予約日同日に抜歯をご希望の方は必ずお電話でのご予約の確認をお願い致します。
                                      
第一希望日時 2022年 2月 2日 14:30
第二希望日時
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お名前
フリガナ
性別 男性  女性
年齢
生年月日
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舌や唇の小帯の治療
舌や唇、口の中や周囲、顔を切った
事故や怪我で歯が折れたり移動した
舌や口の中が痛い、渇く、味覚が異常
入れ歯を作りたい
全身疾患を有する治療
  (心臓疾患/糖尿病/高血圧/感染症/血が止まりにくい等)
その他
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※尚、こちらは予約フォームとなっておりますので、ご質問にはお答えすることはできません。予めご了承ください。