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初診の患者様で、予約日に親知らずの抜歯をご希望の方
　ご紹介状を持参されるなど、予約日同日に抜歯をご希望の方は必ずお電話でのご予約の確認をお願い致します。
　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　
第一希望日時 2024年 10月 7日 18:40
第二希望日時＊ 年 月 日
時間差で第一希望日時が一杯になる場合がありますので、念のため第二希望日時を選択してください。
お名前＊
フリガナ＊
性別＊ 男性　 女性
年齢 歳
生年月日＊ 年 月 日
初めての受診ですか？＊ はい　 いいえ
診察券番号＊ ※初めての方は「なし」と記載してください
再診の方で番号がない場合はご希望の日時にご予約が取れないことがありますのでご了承ください。
e-mail＊ PCまたは携帯のアドレスを入力してください。
電話番号＊ 　 自宅　 携帯
ご希望の治療または現在の症状をお選び下さい。
  インプラントの相談（保険外治療）
審美歯科の相談（保険外治療）
一般歯科治療（虫歯の治療・歯が痛い）
検診、歯石除去、ホワイトニング（歯の漂白）
口の中に腫瘍やできものができた
口の中や顔の周囲が腫れた
親知らずの抜歯（当日抜歯希望：ほぼ埋まっている）
親知らずの抜歯（当日抜歯希望：ほぼ普通に生えている）
親知らずの抜歯（当日は相談のみ、抜歯は別日希望）
矯正治療用の抜歯
顎関節症・歯ぎしり
舌や唇の小帯の治療
舌や唇、口の中や周囲、顔を切った
事故や怪我で歯が折れたり移動した
舌や口の中が痛い、渇く、味覚が異常
入れ歯を作りたい
全身疾患を有する治療
　　(心臓疾患/糖尿病/高血圧/感染症/血が止まりにくい等)
その他
その他、気になる事や伝えておきたい事がありましたらお書き下さい。
※尚、こちらは予約フォームとなっておりますので、ご質問にはお答えすることはできません。予めご了承ください。